Виды блокад пучка Гиса

Пучок Гиса находится ниже предсердно-желудочкового узла (атривентрикулярный узел), но между ними нет никакой четкой границы. Его длина около 2 см, но этот показатель может быть и другим, зависимо от индивидуальных особенностей человека.

Составляющими сегментами пучка Гиса являются:

• Пенентрирующий или начальный. Это часть пучка Гиса, отличающаяся тем, что она не контактирует с миокардом. А также его особенностью является то, что этот сегмент не чувствителен к нарушениям функционирования коронарных артерий.

  Но если патологии развиваются в фиброзной ткани, которая окружает пучок, то пенентрирующая часть достаточно быстро воспаляется.

• Ветвящийся или мембранозный. Это часть пучка располагается в межжелудочковой перегородке. Сначала он входит в мембранозную часть перегородки, а далее переходит в миокард.

В начальном сегменте есть клетки, которые располагаются еще в нижней части атривентрикулярного узла, обладающие функцией сердечного автоматизма. Именно эти клетки вырабатывают около 40-60 импульсов за 1 минуту. Автоматизм пучка называют автоматизмом второго порядка.

Пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки. Левая имеет меньшую длину, но разветвляется она еще на 2 части. Ствол пучка Гиса располагается над межжелудочковой перегородкой, а правая и левая ножки расходятся, соответственно на ПЖ и ЛЖ. Далее ножки разветвляются на мелкие волокна Пуркинье в сердечной мышце.

Следует отметить, что основной функцией этих структур является проведение импульса от правого предсердия, а точнее — от синусового узла, к желудочкам. Вследствие этого желудочки сокращаются с той же частотой и силой, что и предсердия.
Содержание:

• Блокады ножек пучка Гиса
• Классификация
• Характеристика отклонений
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения и последствия

Блокады ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса – это патологическое состояние, вследствие которого нарушается проведение электрического импульса по ПНПГ и ЛНПГ. Вследствие этого происходят нарушения функционирования проводящей системы.

Для блокады ножек пучка (правой и левой, с ответвлениями) характерно, что нарушается скорость, последовательность и сила сокращений миокарда, а также определенный участок может не сокращаться вовсе.

К основным причинам возникновения блокады ножек пучка Гиса относятся кардиальные причины. Это заболевания и патологические состояния, которые связанны с сердцем, а именно:

• Миокардит

  ИБС, и как результат этого инфаркт миокарда;

• Недостаточность сердечной деятельности;
• Кардиомиопатия;
• Пороки сердца врожденной и приобретенной этиологии;
• Миокардит;
• Хирургические операции на сердце и травмы сердца;
• Нарушение сердечной работы вследствие аутоиммунных заболеваний;
• Гипертоническая болезнь;
• Легочная тромбоэмболия.

Могут быть также лекарственные причины, то есть к блокаде правой или левой ножек приводит бесконтрольный прием или длительный прием диуретиков, антиаритмических препаратов и сердечных гликозидов.

Провоцируют нарушения проводимости токсические отравления, например, отравление никотином или алкоголем. Можно также отметить электролитные нарушения, то есть когда происходит изменение нормального количества электролитов – калий, натрий, магний.

Также к причинам можно отнести:

• Гормональные сбои и перестройки;
• Нарушения в работе вегетативной нервной системы;
• Заболевания легких, которые приводят к гипоксии хронической формы.

В детском возрасте может возникать неполная блокада из-за аномалий сердечного строения, например, дополнительная хорда, пролапс митрального клапана или открытое овальное окно.

Могут проявляться блокады идиопатического характера, то есть без определенных причин.

Классификация

Следует отметить, что блокады правой и левой ножек делятся зависимо от степени нарушения:

• Полная блокада. В этом случае импульс не проводится вовсе;
• Неполная блокада. Происходят нарушения в проведении (скорость, сила и т.д.).

Зависимо от количества пораженных сегментов:

• Однопучковые. При этом происходит нарушение правой ножки Гиса или левой ножки, а именно — передней или задней ее ветви;
• Двухпучковые. В этом случае развивается нарушение проводимости в правой ножке и одной из ответвлений левой, или же обоих ответвлений левой ножки;
• Трехпучковые. Это блокада правой и левой (всех ответвлений) ножек.

Зависимо от проявления на ленте электрокардиограммы выделяют:

• Постоянную.
• Интермиттирующую. При этом блокада то проявляется, то исчезает при снятии ЭКГ.
• Преходящую. Этот вид может регистрироваться не при каждом ЭКГ.
• Альтернирующую. В этом случае при снятии ЭКГ чередуются разные блокады при одной ЭКГ.

Характеристика отклонений

Блокада, поражающая ПНПГ однопучкового типа (неполная), может не проявлять симптомов, диагностировать ее можно только при плановом прохождении ЭКГ. Иногда могут возникать признаки в виде одышки, сердечных болей, общей слабости и перебоев в работе сердца. Проявление этих симптомов обусловлено наличием основной патологии.

При полной блокаде правой ножки Гиса на ЭКГ проявляются расширенные зубцы S и R и увеличивается амплитуда R. Комплекс QRS деформирован и выглядит как qRS, он расширен до 0,12 сек и больше.

Блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка (передней или задней ее части), как правило, не проявляется, могут присутствовать симптомы, которые свидетельствуют о наличии основного заболевания. А полная блокада левой ножки вызывает такие симптомы как головокружение, увеличение частоты сердечных сокращений, сердечные боли. Довольно часто блокаду такого типа вызывают нарушения миокарда левого желудочка. Это может быть острый инфаркт миокарда.

Блокада левой ножки переднего типа — в I и aVL есть комплекс qR, в котором зубец R высокий. В III, II, aVF желудочковый комплекс проявляется в виде rS, и зубец S при этом глубокий.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

Двухпучковые блокады пучка Гиса (правой и левой), характеризующиеся нарушением проведения передней стенки ЛЖ и ПЖ проявляются на ЭКГ как расширенный QRS (0,12 сек и больше), зубец S зазубрен, а зубец Т отрицательного типа. При этом электрическая ось сердца отклонена в левую сторону. Если же поражение локализуется на правой ножке и заднем ответвлении левой ножки, то электрическая ось отклоняется вправо.

При неполной трехпучковой блокаде происходит задержка импульсов, то есть импульсы проходят по нескольким волокнам, которые не повреждены. Что касается полной трехпучковой блокады, то при ней проведение импульсов к желудочкам и вовсе отсутствует как в правой, так и в левой ножке.

ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде и АV-блокаде I степени

При этом в желудочках образовываются эктопические очаги возбуждения, предсердия и желудочки сокращаются в разных ритмах. Частота сокращений этих очагов становит от 20 до 40 ударов в мин. Соответственно с таким ритмом сердечный выброс в аорту значительно снижается.

При трехпучковой блокаде проявляются такие симптомы, как головокружения, перебои в работе сердца, а также могут быть обморочные состояния, так как кровоток головного мозга значительно снижается. Этого типа блокада может вполне привести к внезапной сердечной смерти или же приводят к тяжелым осложнениям.

Диагностика

Первым методом диагностики является физикальный осмотр, при котором врач устанавливает анамнез жизни и признаки заболевания. Проводится также осмотр, врач измеряет пульс, проводит аускультацию сердца и перкурссию (простукивание).

Лабораторные исследования включают анализ на биохимию и общий анализ крови и мочи, а также важен анализ на уровень гормонов в крови.

Главным инструментальным методом является электрокардиография. С ее помощью можно определить изменения в работе сердца, которые характерны для определенного типа блокады.

ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса.

При необходимости могут назначать суточное мониторирование ЭКГ. При этом пациент сутки носит аппарат для периодического снятия ЭКГ. Данные при этом записываются на носитель, с которого потом все переносится на компьютер и обрабатывается специалистом. Пациент также должен вести специальный дневник.

Электрофизиологическое исследование сердца

Может проводиться чрезпищеводное электрофизиологическое исследование. При этом электрод вводят через пищевод, и происходит стимуляция миокарда электрическими импульсами небольшой частоты.

Иногда проводят инвазивное исследование. В этом случае электрод вводится в полость сердца путем катетеризации.

Эти методы проводят только в том случае, когда ЭКГ малоинформативно.

Эхокардиография (ЭхоКГ). Это исследование позволяет диагностировать заболевания кардиального характера.

Лечение

Лечение при блокаде ножек Гиса может быть как медикаментозным, так и хирургическим.

Медикаментозное лечение заключается в воздействии на симптоматику основного заболевания, которое вызывает сердечную блокаду. Также необходимо принимать витаминные комплексы, иммуностимулирующие препараты, и назначается лечебная диета.

Следует отметить, что при блокаде назначают такие препараты:

• Препараты группы антиоксиданты;
• Седативные средства. Как правило, это препараты на натуральной основе;
• Лекарства, которые назначаются при гипертонической болезни. А именно это ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов.
• Нитраты. В разных случаях назначается по-разному, могут быть нитраты короткого или продолжительного действия;
• Антиагреганты. Они нужны для того, чтобы предупредить образование тромбов;
• Липидоснижающие средства;
• Если есть сердечная недостаточность, то могут назначаться препараты группы диуретиков и сердечные гликозиды;
• При наличии легочных заболеваний могут назначаться глюкокортикостероиды и адреномиметики;
• А также при воспалительных заболеваниях назначают антибактериальные препараты или нестероидные препараты.

Электрокардиостимуляция

Может быть также хирургическое лечение блокад ножек Гиса. Применяется оно, если есть неполная блокада, но медикаментозная терапия не дала результатов. И при полной блокаде, если возникают обмороки и т.д. Этот метод включает установку электрокардиостимулятора больному.

При полной блокаде ПНПГ, которая сочетается с гемиблокадой, или же при полной блокаде левой ножки проводят электрокардиостимуляцию путем катетеризации. При этом электрод вводят в ПЖ.

Также хирургическим путем воздействуют на сердце при полной трехпучковой блокаде. При этом пациенту имплантируют искусственный водитель ритма или кардиовертер-дефибриллятор.

Название учреждения	Адрес	Телефон	Процедура или прием врача / цена
Центр Эндохирургии и Литотрипсии	г. Москва, Шоссе Энтузиастов, 62	(499) 649 44 84	Прием кардиолога – 3200 прием кардиохирурга – 2700 ЭКГ – 1300 Суточное мониторирование ЭКГ – 5400 Чрезпищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) – 4000 ЭхоКГ – 3500 Имплантация электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора – 60000
Клиника Семейная	г. Москва, Хорошевское шоссе, 80	(495) 488 31 65	Прием кардиолога – 1600-2600 ЭКГ – 810 Суточное мониторирование ЭКГ – 2440 ЭхоКГ – 2860 Имплантация электрокардиостимулятора 60000-90000 Имплантация кардиовертера-дифибриллятора 70000-100000 Замена ЭКС – 90000
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского	г. Москва, Большая Сухаревская пл., 3	(499) 519 32 60	Прием кардиолога – 1000-5000 Прием кардиохирурга – 2000-5000 ЭКГ – 650 Суточное мониторирование ЭКГ – 3100 ЭхоКГ – 3165 имплантация ЭКС – 27155-64300 Имплантация кардиовертер-дефибриллятора – 57726-64300 Замена ЭКС – 18475
ФМИЦ им. В.А. Алмазова	г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2	(812) 702 37 06	Прием кардиолога – 900-1600 Прием кардиохирурга – 900-1600 ЭКГ – 400 Суточное мониторирование ЭКГ – 1750 ЧПЭКГ – 2850 ЧПЭКС – 1950 ЭхоКГ – 1800 Имплантация ЭКС – 35850-53100 Имплантация кардиовертер-дефибриллятора – 59300-65300 Замена ЭКС – 30600
СПГМУ им. И.П. Павлова	г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8	(812) 429 03 33	Прием кардиолога – 900-3000 Прием кардиохирурга – 900-3000 ЭКГ – 330 Суточное мониторирование ЭКГ – 2090 ЧПЭКГ – 3300 ЧПЭКС – 5500 ЭхоКГ – 2310 Имплантация ЭКС – 19800 Замена ЭКС – 13200
КБ №122 им. Л.Г. Соколова	г. Санкт-Петербург, пр-т Культуры, 4	(812) 363 11 22	Прием кардиолога – 690-1500 Прием кардиохирурга – 550-1000 ЭКГ – 480 Суточное мониторирование ЭКГ – 3500 ЧПЭКС – 660 ЭхоКГ – 3120 Имплантация ЭКС – 163170 – 198450 Трехкамерный ЭКС – 326340 Имплантация кардиовертер-дефибриллятора – 1300950

Осложнения и последствия

Одним из самых тяжелых осложнений и последствий блокад является внезапная сердечная смерть. Как правило, она наступает при полной блокаде, происходит остановка сердца.

Одним из самых распространенных последствий является недостаточность сердечной деятельности.

Также можно отметить:

• Нарушение кровообращения головного мозга в острой форме, вследствие чего развивается инсульт;
• Развитие и усугубление основной патологии, которая стала причиной блокады;
• Тромбоэмболия. При этом тромбы могут образовываться и в органах, и в конечностях.